Diabetic Ketoacidosis / HHS

Ref. อาจารย์แพทย์หญิงเมตตาภรณ์ พรพัฒน์กุล (พิมพ์พิไล). ภาวะน้ําตาลในเลือดสูงแบบวิกฤต (Hyperglycemic crisis). 2560

Diagnosis
Criteia 3 ประการ
  • Serum glucose > 250 mg/dL
  • Metabolic acidosis
    • HCO3 < 15
    • ABG : pH < 7.3
    • anion gap > 12 = Wide anion gap
  • Serum ketone or Urine ketone : Positive

พอ Dx ได้ ต้องรีบ treat ทันที

HHS

Diagnosis (hyperglycemic hyperosmolar state)l
Criteria diagnosis : 2 ประการ
  • Serum glucose > 600 mg/dL
  • Effective serum osmolarity > 320 mOsm/L (Normal 285 - 295 mOsm/kg)
  • No Acidosis , Ketonemia
    • HCO3 > 15 mEq/L
    • ABG : pH >7.3

Treatment
IV Fluid
HCO3
Regular Insulin
Potassium

IV Fluid

  • 0.9% NaCl 1000 - 1,500 mL IV drip in 1 hr
    • for intravascular volume + increase renal perfusion
  • Then ประเมิน Volume status + Serum Na
      (เพื่อเลือกชนิดของ IV fluid และ rate IV ต่อไป)
    • Body weight (Kg)
    Serum glucose (mg/dL)
    Serum Na → corrected

    Total water deficit =

    Effective serum osmolarity =
    แสดงสูตร
    • Total water deficit (L) = 60% x weight (kg) x ( (corrected Serum NA /140) - 1 )
    • Hyperglycemia จะทำให้เกิด Pseudohyponatremia ได้ จึงต้อง correct Na โดยใช้สูตร
    • Corrected Serum NA = Serum Na + 1.6 x (Blood glucose -100)/100
    • Effective serum osmolarity = (2 x measured serum Na + ) + (serum glucose/18)
  • ถ้า Corrected serum Na > 140 mmol/L → 0.45% NaCL IV 4 - 14 ml/kg/hr ( )
  • ถ้า Corrected serum Na < 140 mmol/L → 0.9% NaCL IV 4 - 14 ml/kg/hr or ( 250 - 500 ml/hr )
  • Goal : serum glucose ≤ 250 mg/dL in 6 hr
  • If serum glucose ≤ 200 mg/dL → 5% dextrose with 0.45% sodium chloride (5%D/NSS/2) : IV rate 150 - 250 mL/hr
    • HHS If serum glucose ≤ 300 mg/dL → 5% dextrose with 0.45% sodium chloride (5%D/NSS/2) : IV rate 150 - 250 mL/hr

Bicarbonate

Keep normal 4-5 mEq/L
  • เจาะ Serum K ทุกครั้งก่อนให้ RI
  • Urine output > 50 ml/hr
  • HCO3 ≥ 6.9
    → no role of Na2HCO3
  • HCO3 < 6.9
    → Na2HCO3 100 mmol + KCL 20 mEq + Water 400 mL IV drip in 2 hr
    → F/U Venous pH , Serum K q 2 hr
    → [ repeat dose ] if pH < 7.0

Regular insulin

  • เจาะ Serum K ทุกครั้งก่อนให้ RI
  • 0.1 unit/kg IV bolus then 0.1 U/Kg/hr IV drip
    • or
  • 0.14 unit/kg/hr IV drip
    • then
  • F/U DTX q 1 hr Goal : ลดลง 50 - 75 mg/dL q 1 hr (Max 6 hr ควรจะ ≤ 250 mg/dL)
    • ถ้าลดลงไม่ถึงเป้า ให้ เพิ่ม dose เป็น 2 เท่า
  • ถ้า DTX = 200 mg/dl → RI rate 0.02 - 0.05 unit/kg/hr. Keep DTX = 150 - 200 mg/dL

Potassium

Keep normal 4-5 mEq/L
  • เจาะ Serum K ทุกครั้งก่อนให้ RI
  • Urine output > 50 ml/hr
  • K < 3.3 mEq/L
    → KCL 20 - 30 mEq + (..IV เล้นหลัก..) 1000 ml IV drip in 1 hr + Hold RI
    • Goal K > 3.3 mEq/L ; ถ้าไม่ถึงก็ให้ rate เดิม F/U Serum K q 2 hr
  • K 3.3 - 5.2 mEq/L
    → KCL IV drip 20 - 30 mEq/hr + RI
  • K > 5.3 mEq/L
    → ให้ RI ได้เลย + F/U Serum K q 2 hr
Flow chart of management

Out of DKA
  1. Serum glucose < 200 mg/dL
    2. ร่วมกับ 2 ใน 3 ข้อ ต่อไปนี้
  2. HCO3 > 18 mmol/L
  3. Venous pH > 7.3
  4. Anion gap < 12 mmol/L
Out of HHS
  1. Serum glucose < 300 mg/dl
  2. Effective serum osmolarity < 315 mOsm/kg