Neonatal Resuscitation 2016

Age	Sp O₂Sat
1 min	60 - 65 %
2 min	65 - 70 %
3 min	70 - 75 %
4 min	75 - 80 %
5 min	80 - 85 %
10 min	85 - 95 %

Score	0	1	2
Appearance (cyanosis)	Central + Peripheral	Peripheral	No
Pulse (ฟัง 6 วิ x 10)	no pulse	< 100	> 100
Grimace (reflex of irritability)	Flaccid	Response (flex some extremity)	Response (Sneeze, Cough, Pull away)
Activity (Tone)	No contraction	Arm flex	Active movement
Respi	No	Weak, slow cry	Vigorous cry

GA เท่าใด (Term = GA 37 - 41 wk)
น้ำคร่ำ ใส หรือไม่
(Amnionitis / Meconium / Oligo-Poly hydramnios)
ทารก กี่ คน
Risk อะไรบ้าง MORE !!

Antepartum risk factors
Mathernal	Fetal
อายุ < 18 , > 35 ปี	GA < 36 wk
Multiple gestation	GA > 41 wk
No ANC	Fetal anemia
Maternal PIH, Chronic HTN	Intrauterine growth restriction
แม่ติดยาเสพติด	Fetal hydrops
Oligo/Poly hydramnios	Fetal macrosomia
Intrapartum risk factors
Preterm labor	Emergency C/S
แม่ได้ยา Narcotics ภายใน 4 ชม. ก่อนคลอด	Forceps or vacuum-assisted delivery
Chorioamnionitis / Meconium-stained amniotic fluid	Breech or other abnormal presentation
Abruptio placenta	Placenta previa
Prolonged rupture of membrane	Prolapsed umbilical cord

กำหนด หัวหน้าทีม
แจ้งปัญหา + กำหนดหน้าที่ ให้กับทีม
- Heart
- Lung
- IV / IO
- Chest compression

เตรียมของ

Radiant warmer : เปิด MAX temp (servo-controlled mode)
- Keep Temp : 36.5 - 37.5 c

ผ้าสะอาด 2 ผืน

Suction : 80 - 100 mmHg

Oxygen flow : 10 LPM

เช็คไฟของ Laryngoscope + Blade :
- No.0 : Pre-term
- No.1 : Term

ET tube (เอามา 3 อัน : ใหญ่ - พอดี - เล็ก)

Weight (g)	GA	Size (mm ID)
< 1,000	< 28	2.5
1,000 - 2,000	28 - 34	3.0
> 2,000	> 34	3.5

Mask : ไม่กดตา ไม่เลยคาง

Self-inflating bag 250 mL
Test
1. มืออุด Mask แล้วบีบ : ต้องมีแรงต้าน
2. บีมแรงๆ : ทดสอบ Pressure release valve (บีบให้ pressure > 30 - 40 cmH₂O)
3. บีบแล้วปล่อย : ทดสอบ re-inflate

T-piece resuscitator
Test
1. ประกอบ
2. เปิด Oxygen flow : 10 L/min
3. ตั้ง Maximum pressure-relief control : นิ้วอุดที่ cap + T-piece แล้วปรับ Maximum pressure
  - Term : 40 mmHg
  - Pre-term : 35 mmHg
4. ตั้ง PIP (peak inspiratory pressure) : นิ้วอุดที่ cap แล้วปรับ PIP 20 - 25 cmH₂O
5. ตั้ง PEEP (peak inspiratory pressure) : หมุน T-piece ให้ได้ 5 cmH₂O

Epinephrine (1:10,000)

Set Umbilical Artery/Vein Catheter

Plastic wrap (GA < 32 wk)

Good Term / Tone(งอแขนขา) / Cry

อุ้มไปวางที่อกแม่ +ทำ skin-to-skin contact
Delayed cord clamping for 30-60 sec.
เช็ดตัว + ดูดเสมหะที่ ปาก -> จมูก
Observe APGAR at 1 - 5 - 10 min

ย้ายไป Radiant warmer

Sniffing position
เช็ดตัว 1 รอบ → เปลี่ยนผ้า 1 ผืน
ดูดเสมหะ(ปาก ก่อน จมูก) ด้วยลูกยาง หรือ suction
Tactile stimulate : ลูบหลัง ดีดฝ่าเท้าทารก
ประเมิน RR (40 - 60 /min) + HR at 1 min (>100)

Concept : ต้องได้ PPV + Chest move อย่างน้อย 30 sec เพื่อแก้ไข A กับ B ก่อน ถึงจะไปขั้นตอนถัดไป เนื่องจาก most common เกิดจาก lung pathology

CPAP 15 sec

ถ้า เพียงแค่ หายใจลำบาก / Cyanosis หรือ HR > 100

Airway ดี แต่ Ventilation อาจมีปัญหา
ใช้ Mask with self-inflating bag หรือ T-piece resuscitator ก็ได้
จัดท่า sniffing position + สังเกต Chest movement
PIP 20-25 cmH₂0, PEEP 5 cm.H₂0
Increase by 5-10 cmH₂0
Maximum pressure 40 cmH₂0
FiO₂ = 0.21

PPV 15 sec

ถ้า Apnea / Gasping หรือ HR < 100 หรือ SpO2 ยังไม่ถึงเป้า

Airway และ Ventilation น่าจะมีปัญหา
ใช้ Mask with self-inflating bag หรือ T-piece resuscitator ก็ได้
PPV rate 40 - 60 /min (บีบ - สอง - สาม) → ดู Chest movement
ถ้ามี Oxygen blender
- GA < 35 wk FiO₂ 21% - 30%
- GA > 35 wk FiO₂ 21%
สังเกต Chest movement

Monitor Preductal SpO₂ (ติด Prob มือ/แขนขวา)
Monitor ECG 3 leads
ประเมิน Chest movement + (RR, HR ด้วยถ้าได้) at 15 sec

Chest Move แล้วหรือยัง ?

Move → PPV or CPAP ต่ออีก 15 sec (จนครบ 30 sec)
ไม่ Move → MRSOPA ! จนกว่าจะ PPV แล้ว Chest move อย่างน้อย 30 sec

Mask adjustment : C-E technique , Re-apply
Reposition : Neutral , Slightly extend

PPV 5 breaths → Chest move → PPV ใหม่ จนครบ 30 sec

Suction : ดูด ปาก จมูก
Open mouth

PPV 5 breaths → Chest move → PPV ใหม่ จนครบ 30 sec

Pressure increase : เพิ่ม PIP ทีละ 5 - 10 mmH₂O ( max 40 mmH₂O )

PPV 5 breaths → Chest move → PPV ใหม่ จนครบ 30 sec
A lternative airway (ET tube / Laryngeal mask)

Intubation (ภายใน 30 sec)

ขนาด tube

Weight (g)	GA	Size (mm ID)
< 1,000	< 28	2.5
1,000 - 2,000	28 - 34	3.0
> 2,000	> 34	3.5

ตำแหน่ง tube

วิธีที่ 1 : Nasal to tragus length (NTL) + 1 cm.
วิธีที่ 2 : เปิดตาราง

GA (wk)	Depth from lip (cm.)	Weight (g)
23 - 24	5.5	500 - 600
25 - 26	6.0	700 - 800
27 - 29	6.5	900 - 1,000
30 - 32	7.0	1,100 - 1,400
33 - 34	7.5	1,500 - 1,800
35 - 37	8.0	1,900 - 2,400
38 - 40	8.5	2,500 - 3,100
41 - 43	9.0	3,200 - 4,200

Chest move (ต้อง move สิโว้ยยยยยย)
ถ้าไม่ move หา life-threatening เช่น pneumothorax
PPV ผ่าน tube 40-60 ครั้ง/min จนครบ 30 sec
ประเมิน H R at 30 sec → ไป algorithm ถัดไปได้

HR > 100 bpm → ผ่าน! → PPV ต่อ จนกว่าจะเริ่มหายใจได้เอง
HR 60 - 99 bpm → DOPE → PPV ต่อ จนกว่า HR > 100 bpm
HR < 60 bpm
- → DOPE + FiO₂ 100% (ระยะเวลาแก้ไข 30 sec)
- → Chest compression

lower half sternum, ลึก 1/3 AP diameter, นิ้วที่เหลือโอบรอบด้านหลหลังเพื่อ support spine
CPR 3:1 หนึ่ง - และ - สอง - และ - สาม - และ - บีบ - และ ...
PPV + CPR นาน 60 sec

ประเมิน ที่ 60 sec

HR ≥ 60 bpm → ผ่าน! → PPV ต่อ
จนกว่าจะเริ่มหายใจได้เอง + ลด FiO₂ จนถึง Target Pre-ducatal SpO₂ → F/U q 30 sec
ถ้า HR < 60 bpm
- DOPE + หา Complication
- Emergency vascular access

ให้เมื่อ ventilation with 100% oxygen (30s) and chest compression (60s) แล้ว

Smart Calculated UVC / UAC insertion

Umbilical Venous Catheter insertion

Size of umbilical catheter

BW ≤ 3.5 kg : 3.5 Fr.
BW > 3.5 kg: 5 Fr.
ตัด ห่างจากโคน 1-2 cm. (หยุด CPR ได้แปปหนึ่ง)
ใส่ UVC ลึก 2 - 4 cm. เพื่อที่จะ Flush NSS เข้าไปได้
(จุดประสงค์ แค่ ต้องการ Resuscitation)

หากต้องการจะให้ IV จริงๆ ต้องคำนวณ

UVC = ( 3 * BW + 9) / 2 + 1
UAC = ( 3 * BW + 9)

1^st Epinephrine (UVC) 0.1 - 0.3 mL/Kg 1^st Epinephrine (ET tube) 0.5 - 1 mL/Kg

Dose UVC	(1:10,000) 0.1 - 0.3 mL/Kg + NSS 0.5 - 1 mL flush q 3 - 5 min
Dose ET tube	(1:10,000) 0.5 - 1 mL/Kg
Onset	3 - 5 mins

2^nd Volume Expander (UVC) 10 mL/Kg

(if fail Epinephrine)

0.9% Normal Saline	10 mL/Kg UVC in 5 - 10 min ให้ซ้ำได้หากมี hypovolemic shock
PRC gr.O Rh negative or cross-matched with maternal blood	10 mL/Kg UVC in 5 - 10 min ให้ซ้ำได้หากมี hypovolemic shock

Temperature control : 36.5 - 37.5 องศาเซลเซียส
การติดตามสัญญาณชีพ (Vital signs monitoring)
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม
- Complete blood count (CBC)
- Blood glucose
- Electrolytes
- Blood gases
- CXR
NPO
empirical antibiotics
blood culture

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia)
ภาวะความดันเลือดในปอดสูง (pulmonary hypertension)
ภาวะหายใจลำบากจากสาเหตุต่าง ๆ เช่น pneumonia, amniotic fluid aspiration, meconium aspiration syndrome, pneumothorax เป็นต้น
ภาวะเลือดเป็นกรด (metabolic acidosis)
ความดันโลหิตต่ำ (hypotension)
ภาวะชักหรือหยุดหายใจ
ภาวะอุณหภูมิกายผิดปกติ ซึ่งเป็นได้ทั้งอุณหภูมิกายต่ำ (hypothermia) หรือ อุณหภูมิกายสูง (hyperthermia)

1. รับ Notify หมอสูติ 4 คำถาม

2. เตรียมคน เตรียมของ

3. ประเมินแรกคลอด Term Tone Crying

Good Term / Tone(งอแขนขา) / Cry

(1) Basic resuscitation

ย้ายไป Radiant warmer

(2) Airway and Breathing

CPAP 15 sec

ถ้า เพียงแค่ หายใจลำบาก / Cyanosis หรือ HR > 100

PPV 15 sec

ถ้า Apnea / Gasping หรือ HR < 100 หรือ SpO2 ยังไม่ถึงเป้า

Chest Move แล้วหรือยัง ?

Intubation (ภายใน 30 sec)

ขนาด tube

ตำแหน่ง tube

(3) Circulation (Chest compression)

(4) Emergency vascular access

ให้เมื่อ ventilation with 100% oxygen (30s) and chest compression (60s) แล้ว

Size of umbilical catheter

ROSC care

ROSC complication